出生年月

政治面貌

毕业时间

毕业院校

身份证号

前置学历

专业

学历证号

前置学位

类别

学位证号

单　位　鉴　定　意　见

思想政治表现

（包括：拥护党的路线方针政策、有无党纪政纪处分、有无犯罪记录等情况）

业

务

能

力

（包括：工作成绩、科研成果、理论基础、专业知识、专著或其他成果等情况）

负责人签字：　　　　　　　　　　（公章）　　　　　年　　月　　日